La nefrología desde una perspectiva de género
La nefrología, a diferencia de otras especialidades, no ha prestado gran atención a investigar la existencia de sesgo de género en la enfermedad renal, y solo algunas publicaciones recientes analizan este tema.
En este capítulo se ilustra, a propósito de dos casos —la enfermedad renal
crónica (ERC) y el tratamiento renal sustitutivo (TRS) —, la relevancia de la incorporación de la perspectiva de género en nefrología.
La ERC es un problema de salud pública mundial con importantes implicaciones.
Las principales diferencias encontradas entre sexos afectan a la prevalencia de la ERC, mayor en las mujeres que en los hombres, especialmente en estadio 3, y se atribuye a los efectos de la mayor esperanza de vida unida a una menor progresión de la ERC en las mujeres, pero también a un posible sobrediagnóstico de la ERC en las mujeres debido a la inexactitud de las ecuaciones que miden el filtrado glomerular.
Existen diferencias en cuanto al acceso de la mujer al TRS y su calidad: las mujeres acceden menos a diálisis y trasplante, lo hacen con más frecuencia a través de un catéter y tienen más riesgo de infradiálisis, lo que puede afectar a la mortalidad. Son donantes vivas con más frecuencia que los hombres, pero tienen menos posibilidad de recibir un trasplante.
En pacientes con ERC prediálisis, la mortalidad es más alta en los hombres que en las mujeres, pero esta diferencia desaparece al iniciar el TRS.
Por último, las mujeres tienen peor calidad de vida relacionada con la salud e informan de una mayor carga de síntomas.
En el trasfondo de estas diferencias se mezclan causas biológicas, pero también factores que pueden ser modificados para evitar la desigualdad de género en la ERC y que son áreas de mejora.
Atención sanitaria a la mujer
En nefrología paradójicamente, a pesar de esta alta prevalencia de la ERC en las mujeres de todo el mundo, los hombres tienen más probabilidad que las mujeres de acceder al tratamiento renal sustitutivo (TRS), y no debemos pasar por alto la posibilidad de un sesgo de género subyacente en esta diferencia.
Se han encontrado diferencias geográficas en el acceso a la diálisis, y en un estudio americano las mujeres constituían el grupo de mayor riesgo de iniciar tarde la diálisis, superando a las minorías étnicas, las personas desempleadas y aquellas sin seguro médico, y con mayor mortalidad en prediálisis por este motivo.
En España, el 63% (36.327) son hombres y el 37% (21.110) son mujeres.
En el estudio DOPPS, las mujeres inician el TRS con mayor edad y menor FGR que los hombres.
El registro español muestra un mayor número de hombres que de mujeres en TRS.
En 2016, la cifra de nuevos pacientes que necesitaban TRS era de 142 personas por millón de habitantes, de las cuales el 67% (4405) eran hombres y el 33% (2195) eran mujeres (prevalencia en mujeres: 21.110 casos; incidencia en mujeres: 2195 nuevos casos), pero desconocemos los datos de mortalidad separada por sexos en esta población.
Las diferencias entre países orientan hacia un sesgo de género, en el que influyen las diferencias en la toma de decisiones entre hombres y mujeres —las mujeres ancianas optan por tratamiento conservador frente a diálisis—, y en atención médica —menos mujeres que hombres son diagnosticadas de ERC, remitidas a nefrología y monitorizada su progresión—.
Una vez iniciado el TRS, también se detectan sesgos de género en la atención sanitaria.
Se describe una menor posibilidad de iniciar la diálisis a través de fístula arteriovenosa en las mujeres.
En España, el 20,8% de las mujeres son dializadas mediante catéter, el 67,7% mediante fístula y el 11,5% con prótesis, frente al 10,8%, el 81,2% y el 8% de los hombres, respectivamente.
Esta disparidad se justifica por la creencia equivocada de que las fístulas arteriovenosas en las mujeres tienen peor pronóstico que en los hombres, lo que podría influir en la decisión de colocar un catéter frente a realizar una fístula.
Otro posible sesgo que hay que atender es el mayor riesgo que tienen las mujeres de ser infradializadas porque necesitan más dosis (KTV* >1,6)21 y más tiempo de diálisis para mejorar su supervivencia, y la mayor posibilidad de ser diagnosticadas de anemia y recibir eritropoyetina en exceso, debido a que fisiológicamente tienen menos hemoglobina que los hombres y las guías clínicas suelen considerar un punto de corte único para anemia en ambos sexos.
Utilizar el objetivo de KTV (>1,4) y de hemoglobina en hombres de forma global puede favorecer esta desigualdad.
Asimismo, se ha informado de que las mujeres reciben menos tiempo de diálisis (<12 h por semana).
El estudio DOPPS muestra que la interacción de sexo-género (mayor uso de catéteres, menor dosis de diálisis en las mujeres) influye de manera significativa en la mortalidad de las mujeres jóvenes, lo que justifica la pérdida de ventaja de supervivencia de las mujeres respecto a la población general, y son objetivos que deben considerarse para mejorar los resultados, aunque la mortalidad de las personas en TRS sea similar para hombres y mujeres.
Otros aspectos de salud específicos de las mujeres parecen estar descuidados entre las personas en hemodiálisis, y a pesar del riesgo de menopausia precoz, enfermedad cardiovascular y fractura ósea, a pocas mujeres sometidas a hemodiálisis se les ofrece terapia de reemplazo hormonal y tampoco son adecuadamente evaluadas para detectar cánceres ginecológicos.
En cuanto a la percepción de la calidad de vida relacionada con la salud de las mujeres en TRS, al igual que en la población general y en otras patologías, es peor que la de los hombres y afecta por igual a los dominios psíquico y físico.
También las mujeres informan de una mayor carga de síntomas y de mayor gravedad que los hombres.
Esta diferencia de género en la calidad de vida relacionada con la salud se atribuye a las distintas formas en que hombres y mujeres experimentan y reaccionan ante la ERC.
La mayor prevalencia de depresión en las mujeres podría explicar parte de estas diferencias4
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