Beneficios clínicos de la hemodiálisis domiciliaria

Aunque cabe esperar que la HDD recoja la mayoría de las ventajas asociadas a las técnicas de hemodiálisis diaria o extendida en centro hospitalario, a fin de evitar confusiones y sesgos, se ha priorizado en la presente revisión el análisis de aquellos trabajos con apartados referidos al tratamiento domiciliario en sus distintas variantes (corta diurna, nocturna domiciliaria, bajo flujo de dializado o estándar, incremental o diaria, etc).

Los efectos que se exponen a continuación pueden ser ya evidentes en el corto plazo aunque la mayoría precisan un periodo de tratamiento más largo para poder evidenciarse.

2.1. Influencia sobre la hipertensión arterial

La íntima asociación entre ERCT e hipertensión arterial (HTA) es bien conocida afectando a la práctica totalidad de los pacientes con ERC, estadios 4 y 5, en diversos estudios epidemiológicos como el NHANES o el KEEP.

La influencia de factores vasoconstrictores (sistema simpático y renina angiotensina), el descenso de vasodilatadores (óxido nítrico y kininas), el deterioro del árbol vascular y el efecto de ciertas medicaciones como la eritropoyetina explican, en parte, esta asociación.

No obstante, el factor clave que relaciona HTA y ERCT es el aumento del volumen intravascular que limita la eficacia del tratamiento hipotensor, y que empeora significativamente una vez se pierde la función renal residual

En este contexto, la mejora en el control de la volemia, y también de otros factores (inflamación, factores neurohumorales, etc), que permite el aumento de frecuencia o de duración de las sesiones de HD, hace que un esquema diario o domicilario facilite el manejo de la hipertensión arterial frente al trata- miento intermitente estándar de 3 sesiones semanales.

Todo ello, se traduce en una mayor eficacia del tratamiento antihipertensivo que, frecuentemente, puede reducirse o incluso suspenderse

En el estudio de posicionamiento del sistema NxStage, en relación con el periodo previo al establecimiento de la pauta de HD corta diurna, la presión arterial descendió 17,6 y 3,6 mmHg (sistólica y diastólica, respectivamente) ya desde la fase de tratamiento realizada en el hospital alcanzando un descenso de 23,9 y 6,9 mmHg (sistólica y diastólica) en la fase posterior en el domicilio, lo que contribuyó a un descenso en la medicación hipotensora de estos pacientes al final del periodo analizado.

Por otra parte, el mejor manejo de la volemia que permite el aumento de frecuencia de HD en el tratamiento domiciliario se acompaña de una menor ganancia de volumen interdiálisis y, por tanto, menor riesgo de insuficiencia cardíaca, mejor tolerancia hemodinámica con disminución de episodios de calambres e hipotensión y conservación de la función renal residual, como se tratará más adelante.

Efecto sobre la hipertrofia ventricular izquierda y otros parámetros de funcionalidad cardíaca

La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en la ERCT tiene un origen multifactorial donde la anemia, la HTA, la hipervolemia y los trastornos del metabolismo mineral son sus causas más importantes.

La HTA y el control de la volemia han sido objeto de discu- sión en el punto 1 mientras que los beneficios sobre la anemia y el metabolismo mineral se discutirán más adelante.

Por ello, no es de extrañar que numerosos trabajos hayan incidido sobre los efectos sobre la regresión de la HVI en aquellos pacientes en HDD, tanto en la variante corta diurna como en la opción larga nocturna.

Este efecto se traduce en un aumento de la fracción de eyección, incluyendo también a las cavidades derechas, acompañándose de una reducción en los volúmenes finales sistólicos y diastólicos, que se correlacionaría con la mejora de la HTA, la anemia, control de la volemia, parámetros inflamatorios y fósforo.

Por otra parte, la menor activación neurohormonal y los cambios electrolíticos menos acusados en los esquemas de HD

Los beneficios clínicos de la hemodiálisis domiciliaria: resultados clínicos a corto y largo plazo.

Factores pronósticos: corta domiciliaria podrían suponer un beneficio sobre la actividad eléctrica y el riesgo de arritmias.

2.3. Estabilidad hemodinámica, ganancia de volumen interdiálisis y función renal residual

Al contrario de lo que podría esperarse, los resultados del Frequent Hemodialysis Network trial (FHN) han arrojado resultados controvertidos en estos aspectos.

Mientras que la tasa de hipotensiones o complicaciones intradialíticas por sesión de HD fue menor en los esquemas de HD diaria, el número absoluto de las mismas fue mayor en el grupo de HD frecuente que en el de HD convencional (intermitente), en relación con el mayor número de sesiones en la técnica frecuente.

Dado que las ganancias de volumen interdiálisis fueron similares (quizás por la liberalización de la dieta e ingesta hídrica en el grupo de HD frecuente), la menor tasa de hipotensiones por sesión se justificaría por un menor uso de fármacos hipotensores o bien por los efectos sobre la HVI y funcionalidad cardíaca.

Otros trabajos que han documentado una menor tasa de ultrafiltración en una técnica diaria o domiciliaria, han asociado dicha circunstancia con una menor mortalidad, isquemia microvascular y “aturdimiento” miocárdico

Por otra parte, el aumento de la frecuencia de HD y la reducción del periodo interdialítico mejoraría el tiempo de recuperación postdiálisis muy relacionado con un mayor riesgo de mortalidad.

Un resultado inesperado del FHN trial fue el hallazgo, en su rama de tratamiento largo nocturno, que dicha modalidad favorecía la pérdida de la función renal residual (FRR) frente al tratamiento convencional con las consiguientes implicaciones pronósticas.

El efecto de la HD diaria sobre la PA, la hipervolemia o la adherencia al tratamiento podría justificar este hallazgo. Este efecto sobre la FRR no se demostró en la rama de HD corta diurna del FHN trial 26.

No obstante, el contexto de este estudio difiere signi- ficativamente de un entorno de HDD flexible, con pacientes incidentes, donde el inicio incremental del tratamiento ayudaría a preservar la función renal residual

Asimismo, el uso de equipos de HDD con agua ultrapura también podría contribuir a conservar la FRR 28.

2.4. Dosis de diálisis y aclaramiento de toxinas urémicas

Aunque muy discutido, el estándar más utilizado para la medida de dosis de diálisis continúa siendo el aclaramiento de solutos de bajo peso molecular estimado por el kt/v, aceptándose un valor mínimo adecuado de 1,2 29. No obstante, un kt/v suficiente no siempre traduce una sesión de HD clínicamente óptima, tolerada ni libre de complicaciones.

Cabe recordar, además, que las técnicas diarias o domiciliarias (a seme- janza de la DP) se basan más en un kt/v semanal “menos exigente” al carecer de las fluctuaciones “urémicas” deletéreas del tratamiento intermitente30.

A diferencia de las técnicas hospitalarias, un Kt/V semanal inferior al recomendado para una técnica de HDD, no siempre traduce una menor supervivencia en presencia de FRR y otros beneficios asociados a la técnica domiciliaria como mejor adherencia, motivación, menores tasas de ultrafiltración por sesión, etc. 31,32

Por otra parte, las menores oscilaciones en el nivel de electrolitos, equilibrio ácido base y volemia en las técnicas frecuentes frente a las intermitentes, les conferirían un beneficio desde el punto de vista cardiovascular, principalmente a nivel de arritmias y muerte súbita 33.

Más allá de los pequeños solutos, en el FHN trial también se ha descrito un mayor aclaramiento de moléculas medianas por las técnicas frecuentes que podría ser repro- ducible con una HD domiciliaria con flujo de dializado estándar34.

Por el contrario, los sistemas con bajo flujo de dializado basarían las mejoras en sus aclaramientos en un tiempo semanal de tratamiento más prolongado que en la propia frecuencia35,36. Por otra parte, la eliminación de otras toxinas urémicas de alto peso molecular a través de la FRR mejor conservada constituiría un beneficio adicional32.

2.5. Control del metabolismo calcio-fósforo y reducción FGF-23

Las alteraciones del metabolismo mineral asociadas a la ERC no sólo se relacionan con la enfermedad ósea sino también con la elevada morbimortalidad cardiovascular asociada a la uremia.

La fosfatemia es el parámetro analítico más consistentemente relacionado tanto con las fracturas como con la morbilidad cardiovascular asociada a dichas alteraciones. A pesar del desarrollo de membranas de mayor eficacia, la HD convencional intermitente suele ser insuficiente para controlar la hiperfosfatemia.

En este contexto, los beneficios de la hemodiálisis diaria sobre la homeostasis del cal- cio-fósforo y equilibrio ácido base, han sido descritos en diversos trabajos.

Dichos beneficios no sólo se traducirían en una dieta más libre sino también en un menor consumo de captores.

Este efecto puede ser evidente desde el primer mes de tratamiento y es más llamativo en aquellos pacientes con mayor nivel basal de hiperfosfatemia.

La HD convencional intermitente por sí misma, es incapaz de compensar el balance positivo de fósforo de nuestros pacientes. A diferencia del aclaramiento y cinética de la

Los beneficios clínicos de la hemodiálisis domiciliaria: resultados clínicos a corto y largo plazo. Factores pronósticos urea, el fósforo presenta un comportamiento más complejo37, 38. La caída del fósforo sérico durante la diálisis y su amplio volumen de distribución hace que sus valores en plasma disminuyan drásticamente tras 1-2 horas de tratamiento (aunque su aclara- miento continúe constante), precisando no solo frecuencia sino también tiempos de diálisis prolongados para su eliminación.

Los resultados del FHN trial revelan un control “más intenso” del fósforo para el grupo de HD larga nocturna respecto al grupo de HD corta diurna21. Aunque ambos esquemas mejoraron la hiperfosfatemia, en el grupo diurno fueron pocos los participantes que pudieron suspender los captores por completo sugiriendo la necesidad de un tiempo prolongado de tratamiento para lograr una dieta libre de restricciones de fósforo y de captores.

No obstante, no se dispone de datos concluyentes sobre tiempo y frecuencia óptima de diálisis para el manejo de la hiperfosfatemia. En el FHN, el 60% de los pacientes con tiempo superior a 35 horas/ semana requirieron suplementos de fosfato en el baño de diálisis para evitar caer en hipofosfatemia40.

Además del amplio volumen de distribución del fósforo, que minimiza el impacto de la diálisis sobre la fosfatemia prediálisis, sus valores también se ven influidos por otros fac- tores como la dieta, parathormona, uso de captores, calcimiméticos o vitamina D37,38. Por ello, la simple medida del fósforo prediálisis sería un marcador impreciso para evaluar su aclaramiento36. El FGF-23, se ha identificado como un marcador independiente de daño cardiovascular en la población urémica y refleja la carga de fósforo acumulada de un modo más preciso que la simple determinación de la fosfatemia prediálisis42. Zaritsky y cols, han descrito un descenso en los valores de FGF-23 con un esquema de HD diaria corta diurna de bajo flujo de dializado frente a un esquema de HD convencional lo que refrenda el efecto de la técnica frecuente en la eliminación de fósforo39.

Respecto a otros parámetros relacionados con el metabolismo mineral, la influencia de las técnicas de HD frecuente es escasa. Algunos autores han descrito un descenso de la parathormona y de la intensidad en la calcificación vascular frente a la técnica con- vencional. Respecto a la calcemia el efecto suele ser neutro, si bien en un estudio reciente de Brunati y cols, se describe un impacto sobre el balance de calcio ligera- mente más favorable para la técnica frecuente con el sistema NxStage (tamponado con lactato) que con la HD estándar con bicarbonato43.

Por último, en este punto, señalar los efectos dañinos que, tanto la acidosis como la alcalosis metabólica postdiálisis, pueden ejercer sobre el hueso, sistema vascular